Santuario Maria SS. del Colle
Lenola

Prenotazione della Medaglia coniata in occasione del IV Centenario dell'apparizione della Madre di Dio a Gabriele Mattei

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________________

Indirizzo________________________________________________________________________________________

CAP.____________Città__________________________________________Prov.______Stato__________________

Telefono.______________________ FAX___________________Email_____________________________________

CHIEDE che gli vengano riservate N. _______ medaglia/e commemorative del IV Centenario per un IMPORTO TOTALE

DA PAGARE di EURO € __________,____ + eventuali SPESE DI SPEDIZIONE, come specificato nel seguente elenco:

Numero
Medaglie
richieste

Medaglia in BRONZO BRUNITO PATINATO diametro mm 60
con astuccio lusso e certificato di garanzia in pergamena

_____ +

Medaglia in BRONZO BRUNITO PATINATO diametro mm 35
con sacchetto in stoffa scamosciato

_____ +

Medaglia in ARGENTO 999 diametro mm 35
con astuccio lusso e certificato di garanzia in pergamena

_____ +

Medaglia in ORO 18K diametro mm 35
con astuccio lusso e certificato di garanzia in pergamena

_____ +

_____ =

Data_____________________ Firma ____________________________________________________________

Ai sensi dell'art.10 della L.675/96 i presenti dati personali saranno utilizzati esclusivamente ai fini di questa iniziativa.

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ATTENZIONE: NON E' POSSIBILE ACQUISTARE SOLAMENTE L'ASTUCCIO E/O IL SACCHETTO

STAMPARE E COMPILARE QUESTO MODELLO DA INVIARE A MEZZO FAX AL NUM. 0771.598396